관 련 서 류 서 식

1. 추천(신청)서

2. 추천(신청)기업체 일반현황

3. 공 적 조 서

4. 공 적 요 약 서

5. 심 사 평 가 표(기업체용)

6. 평가표 증빙자료 목록

7. 개인정보 이용 동의서

「별지 제1호 서식」

『제16회 포천시 중소기업 대상』추천(신청)서

접수번호		2018 - .			지원분야
공장등록일					홈페이지 E-mail
법인등록 번 호					사업자등록 번 호
업체명	한글				대표자		성명(한자)	( )
	영문						생년월일
소재지		본사		(우편번호 : )			전화번호 (FAX)
		공장		(우편번호 : )			전화번호 (FAX)
상 시 종업원수			총 명(남: , 여: )			주요생산품
회사규모			건축 : ㎡, 대지 : ㎡			산업분류코드
기업형태			법인 / 개인			소유형태		자가 / 임대
국제품질 인증현황			(ex : ISO,CE,UL 등)			우수(제품) 기술인증		(ex : 벤처,EM,GQ,NT,KT 등)
위 업체를 「제15회 포천시 중소기업대상」 수상후보 업체로 추천 (신청)합니다. 2018년 월 일 신 청 인 : (인) 추천기관 : 포천상공회의소 회장 최윤길 (인)
1. 기업체 일반현황 2. 공적조서 3. 공적요약서 4. 심사평가표 5. 평가표 증빙자료 목록 6. 개인정보 이용 동의서 7. 공장등록증명서, 법인등기부등본, 사업자등록증 사본 각각 1부 8. 최근 2년간 재무제표(16~17년도) 9. 산업재해율확인서(15~17년도), 10. 국세 및 지방세 납세증명서 11. 원천징수이행상황신고서(17년도분+18년도 5,6,7월분) 12. 기타 관련 증빙자료(공적심사에 필요한 항목별 자료) - 예시)수출실적증명서(17년도), 국내·외 품질 및 특허 등 인증서, 각종 표창 및 수상, 기업확인자료(여성·장애인·사회적기업 확인)

「별지 제2호 서식」

추천(신청)업체 일반현황

1. 일반현황

기업체명 (영 문)		대표자 (영문)				설립일자
						사업기간			년 개월
본 사	경기도 포천시 (우편번호 : )					전화번호 (전송번호)			031- (031-)
상시근로자	∙당기 평균 : 명(사무직 : 명, 기술직 : 명, 기능직 : 명, 기타 : 명) ∙전년 평균 : 명
담당부서			담당자				연락처 (mobile)
기업형태	상장여부【거래소( ), 코스닥( )】, 제3시장( ), 등록( ), 벤처기업( ), 외부감사( ), 외국인투자( ), 전문경영인( )

2. 재무상태

총자산(백만원)		부채액(백만원)		자본금(백만원)		당기순이익 (백만원)		이자비용 (백만원)
전 기 ('16)	당 기 ('17)	전 기 ('16)	당 기 ('17)	전 기 ('16)	당 기 ('17)	전 기 ('16)	당 기 ('17)	전 기 ('16)	당 기 ('17)
매출액(백만원)		수출액(백만원)		연구개발비 (백만원)		유동성('17) (백만원)		영업이익 (백만원)
전 기 ('16)	당 기 ('17)	전 기 ('16)	당 기 ('17)	전 기 ('16)	당 기 ('17)	유동 자산	유동 부채	전 기 ('16)	당 기 ('17)

3. 수상경력

연번	수상일자(년월일)	수 여 기 관	수 상 명
해	당	없	음

4. 근로복지 및 여건

구 분	내 용
근로복지	∙기숙사( ), 식당( ), 식비보조( ), 주택자금( ), 사택제도( ), ∙학자금( ), 체육시설( ), 사내동호회( ), 통근버스( ), ∙우리사주제도( ), 스톡옵션( ), 단체퇴직보험( ), 기타( )
근로여건	∙상훈사항(최근 3년간) : 명 건 ∙산재발생(최근 3년간) : 평균 회/년 ∙직업능력개발지원(최근 3년간) : 교육 - 회, 연수 - 회 ∙노동조합결성유무 및 노동쟁의(최근 2년간) 현황 : 유 ․ 무 / 회

5. 특기사항(정부, 기관, 단체 등의 승인․인증․자격․선정사항, 공업소유권, 기술개발․제휴․해외투자 등의 사항)

연번	명칭(연월일)	인증기관	인증번호	소유권자

6. 회사연혁

기 간(연월일)	주 요 내 용(설립,상호,대표자,업종추가,공장이전 등)

「별지 제3호 서식」

공   적   조   서

업 체 명	한글 : 한자 : , 영문 :
대표자명	한글 : , 한자 :
법인(주민) 등록번호		사 업 자 등록번호
주소(소재지)		총 사업기간		년 월
해당 소재지 사업기간	년 월	이전 소재지 사업기간		년 월
공 적 개 요
〈평가자료로 활용되오니 상세히 적어주시기 바랍니다. 300자 내외, 12포인트, 바탕체〉
추 천 훈 격	포천시장		추천순위		1
조 사 자
소 속			직 위
직 급			성 명		(인)
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2018년 월 일 추천자 직위 : 성명 (직인)

주 요 연 혁 및 경 력
년 월 일	연 혁	년 월 일	연 혁
과거 포상기록(훈장∙포장∙표창별로 기록)
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
공 적 내 용
〈평가자료로 활용되오니 상세히 적어주시기 바랍니다.〉 〈A4용지 2매 내외, 12포인트, 바탕체〉

「별지 제4호 서식」

공  적  요  약  서

연번	업체명	대표자 성 명	법인번호 (사업자번호)	사 업 기 간	추 천 훈 격	공 적 개 요
1	경기도(주) (예시)	000	136-81-21623	1996~현재	도지사	해외시장개척분야(수출혁신)에 역량을 강화하는데 노력함. (예시)

「별지 제5호 서식」

포천시 중소기업대상 심사평가표(1/2)

평가항목	배점	항목별 평가 기준																			평점	비 고
계	100
성장성 (매출액증가율)	10	○ {(당기 매출액/전기 매출액)×100}-100																				`16~`17년 재무제표
		3%미만				3%이상 ~5%미만				5%이상 ~10%미만				10%이상 ~20%미만				20%이상
		4				5.5				7				8.5				10
고용창출 (상시근로자수)	10	○ 2017년(1월~12월)평균 고용인원 + 18년(4,5,6,월)평균 고용인원/2 ○ 사업장이 다수일 경우 관내 사업장 상시 근무인원만 해당																				원천징수이행 상황신고서 (관할 세무서)
		5명 미만				5명이상 ~10명미만				10명이상 ~20명미만				20명이상 ~30명미만				30명이상
		4				5.5				7				8.5				10
안정성 (자기자본비율)	10	○ 자기자본 비율 = (자본총계/총 자산)×100																				`17년 재무제표
		10%미만	10%이상 20%미만				20%이상30%미만				30%이상 40%미만				40%이상50%미만				50%이상
		5	6				7				8				9				10
수익성 (당기순이익률)	10	○ 순이익률 = (당기 순이익/당기 총 매출액)×100																				`17년 재무제표
		2%미만	2%이상 4%미만				4%이상 6%미만				6%이상 8%미만				8%이상 10%미만				10%이상
		5	6				7				8				9				10
연구개발실적	10	○ NT, EM, KT 등 신기술마크획득, 특허, 실용신안 ○ Q마크,GD마크, 기타 품질인증 ○ 장영실상, 중소기업기술상, 중소기업 우수마크 획득 ○ KS, JIS, UL등 국제규격획득 등 ○ ISO, 100PM, QS인증, 환경인증 획득 등																				관련서류 (증명서 등)
		3건 미만			3건				4건				5건				6건 이상
		4			5.5				7				8.5				10
해외시장개척 (수출비중)	10	○ (총 수출액/총 매출액)×100																				수출실적증명원 (은행 및 무역협회 등 발급)
		10%미만		10%이상 20%미만				20%이상 30%미만				30%이상 40%미만				40%이상 50%미만				50%이상
		5		6				7				8				9				10

포천시 중소기업대상 심사평가표(2/2)

평가항목	배점	항목별 평가 기준														평점	비 고
기업업력 (사업 영위 기간)	10	○ 사업영위기간(법인 전환하였을 경우 개인기업 업력 포함) ※ ‘18년 8월 기준 10년 이상은 10점 만점															사업자등록증 법인등기부등본
		3년 이상 5년 미만	5년 이상 7년 미만					7년 이상 9년 미만		9년 이상 10년 미만					10년 이상
		4	5.5					7		8.5					10
노사화합	5	○ 노사화합을 위한 노력(최근 2년간 체육행사, 세미나 등)															관련증빙서류
		1회					2회						3회 이상
		1					3						5
후생복지	5	○ 사택제도, 기숙사, 장학금지급, 통근버스, 식당운영, 체육시설, 복지기금설치, 교육지원 등															관련증빙서류
		3건 미만			3건 이상 ~ 5건 미만						5건 이상
		1			3						5
산업안전	5	○ 산업재해건수(최근 3년 : 2015년 7월 ~ 2018년 6월)															산업재해율 확인서 (한국산업안전 보건공단)
		2건 이상				1건						없음
		1				3						5
사회적 기여도	5	○ 장애인기업, 여성기업, 사회적기업		○ 최근2년 이내 봉사활동실적 (기부참여, 캠페인)													장애인, 여성기업 인증서등 관련서류
				1건					2건					3건 이상
		2		1					2					3
심사위원 종합평가	10	기업의 일반현황 및 공적조서를 통한 종합평가															추천기업 공적조서

2018.     .     .

심사위원  :                 (서명 또는 인)

「별지 제6호 서식」

평가표 증빙자료 목록

연번	증빙 자료명	관련기관	평 가 항 목	비고

「별지 제7호 서식」

개인정보 이용 동의서(기업체용)

□ 기   업   명 :

□ 주        소 :

□ 대   표   자 :

□ 생 년 월 일 :

상기 본인은 『2018년 제16회 포천시 중소기업대상』추천(신청)기업인으로서 포상적격자 심사를 위한 신용정보 및 수형사실 등의 조회에 필요한 본인의 개인정보를 이용하는 데 대하여 이의 없음을 동의합니다.

2018   .    .

상기자 :                (인)

포천시장  귀하